[nd_column] Historial Médico [/nd_column] [nd_column width="50%"][/nd_column] [nd_column width="50%"][/nd_column] [nd_column width="50%"][/nd_column] [nd_column width="50%"][/nd_column] [nd_column width="50%"][/nd_column] [nd_column width="50%"] [/nd_column] [nd_column width="50%"] [/nd_column] [nd_column width="50%"][/nd_column] [nd_column width="50%"][/nd_column] [nd_column width="50%"][/nd_column] [nd_column width="50%"][/nd_column] [nd_column width="50%"][/nd_column] [nd_column width="50%"][/nd_column] [nd_column][/nd_column] [nd_column]CIRUGÍAS[/nd_column] [nd_column][/nd_column] [nd_column][/nd_column] [nd_column] ¿Alguna vez has tenido una transfusión de sangre? [nd_column][/nd_column] [nd_column][/nd_column] [nd_column][/nd_column] [nd_column] Todas las preguntas contenidas en este cuestionario son opcionales y se mantendrán estrictamente confidenciales. [/nd_column] [nd_column]Ejercicio[/nd_column] [nd_column]Sedentario (sin ejercicio)Ejercicio suave (es decir, subir escaleras, caminar 3 cuadras, jugar golf)Ejercicio vigoroso ocasional (es decir, trabajo o recreación, menos de 4 veces por semana durante 30 minutos)Ejercicio vigoroso regular ( es decir, trabajo o recreación 4x / semana durante 30 minutos)[/nd_column] [nd_column]Dieta[/nd_column] [nd_column width="50%"] ¿Estás haciendo dieta? [/nd_column] [nd_column width="50%"] Si es así, ¿estás en una dieta médica prescrita por un médico? [/nd_column] [nd_column]¿Cuántas comidas comes en un día normal? 3-4[/nd_column] [nd_column width="50%"] Rango de ingesta de sal AltoMedianoLento[/nd_column] [nd_column width="50%"] Rango de ingesta de grasa AltoMedianoLento[/nd_column] [nd_column]Cafeína[/nd_column] [nd_column width="50%"] Consumo NingunaCaféTéCola[/nd_column] [nd_column width="50%"] ¿Número de tazas / latas por día? Menos de uno al díaMás de uno a la semanaN/A[/nd_column] [nd_column]Alcohol[/nd_column] [nd_column width="50%"] ¿Bebes alcohol? [/nd_column] [nd_column width="50%"] Si es así, ¿de qué tipo? [/nd_column] [nd_column width="50%"] ¿Cuántas bebidas por semana? [/nd_column] [nd_column width="50%"] ¿Está preocupado por la cantidad que bebe? [/nd_column] [nd_column width="50%"] ¿Has considerado parar? [/nd_column] [nd_column width="50%"] ¿Alguna vez has experimentado apagones? [/nd_column] [nd_column width="50%"] ¿Es usted propenso a beber en exceso? [/nd_column] [nd_column width="50%"] ¿Conduces después de beber? [/nd_column] [nd_column]Tabaco[/nd_column] [nd_column width="50%"] ¿Usas tabaco? [/nd_column] [nd_column width="50%"] Cigarrillos - pks./día [/nd_column] [nd_column width="50%"] [/nd_column] [nd_column width="50%"] [/nd_column] [nd_column width="50%"] [/nd_column] [nd_column width="50%"] [/nd_column] [nd_column]Drogas[/nd_column] [nd_column width="50%"] ¿Utiliza actualmente drogas recreativas o callejeras? [/nd_column] [nd_column width="50%"] ¿Alguna vez te has dado drogas callejeras con una aguja? [/nd_column] [nd_column]Sexo[/nd_column] [nd_column width="50%"] ¿Eres sexualmente activo? [/nd_column] [nd_column width="50%"] Si es así, ¿estás intentando un embarazo? [/nd_column] [nd_column] [/nd_column] [nd_column]Solo Mujeres[/nd_column] [nd_column width="50%"] Edad al inicio de la menstruación [/nd_column] [nd_column width="50%"] Fecha de la última menstruación [/nd_column] [nd_column width="50%"] Período cada ___ días [/nd_column] [nd_column width="50%"] ¿Períodos intensos, irregularidad, manchas, dolor o secreción? [/nd_column] [nd_column width="50%"] Número de embarazos y número de nacidos vivos [/nd_column] [nd_column width="50%"] ¿Estás embarazada o amamantando? [/nd_column] [nd_column width="50%"] ¿Ha tenido una D&C, una histerectomía o una cesárea? [/nd_column] [nd_column width="50%"] ¿Alguna infección del tracto urinario, vejiga o riñón en el último año? [/nd_column] [nd_column width="50%"] ¿Hay sangre en la orina? [/nd_column] [nd_column width="50%"] ¿Algún problema con el control de la micción? [/nd_column] [nd_column width="50%"] ¿Algún sofoco o sudoración en la noche? [/nd_column] [nd_column width="50%"] ¿Tienes tensión menstrual, dolor, hinchazón, irritabilidad, etc.? [/nd_column] [nd_column width="50%"] ¿Tuvo recientemente secreción de senos, bultos o pezones? [/nd_column] [nd_column width="50%"] ¿Fecha del último examen de Papanicolaou y rectal? [/nd_column] [nd_column]Solo Hombres[/nd_column] [nd_column width="50%"] ¿Suele levantarse para orinar durante la noche? [/nd_column] [nd_column width="50%"] Si es así, # de veces [/nd_column] [nd_column width="50%"] ¿Siente dolor o ardor al orinar? [/nd_column] [nd_column width="50%"] ¿Hay sangre en la orina? [/nd_column] [nd_column width="50%"] ¿Se siente la descarga de pene ardiente? [/nd_column] [nd_column width="50%"] ¿Ha disminuido la fuerza de su micción? [/nd_column] [nd_column width="50%"] ¿Tiene algún problema para vaciar su vejiga por completo? [/nd_column] [nd_column width="50%"] ¿Alguna dificultad con la erección o la eyaculación? [/nd_column] [nd_column width="50%"] ¿Algún dolor o hinchazón testicular? [/nd_column] [nd_column width="50%"] ¿Fecha del último examen de próstata? [/nd_column] [nd_column] HISTORIA DE SALUD FAMILIAR Significant Health Problems[/nd_column] [nd_column][/nd_column] [nd_column][/nd_column] [nd_column][/nd_column] [nd_column][/nd_column] [nd_column][/nd_column] [nd_column][/nd_column] [nd_column][/nd_column] [nd_column][/nd_column] [nd_column][/nd_column]
